صراط: در روزهای گذشته، دو وزارتخانه بهداشت و رفاه بر سر موضوعات مربوط به بیمه ها، به اختلاف نظر رسیده اند.
درخصوص موضوع چالش بر انگیز تجمیع بیمه ها و اختلاف میان دو وزراتخانه تعاون،کار و رفاه اجتماعی و وزارت بهداشت، 11 مورد را می توان احصاء کردکه به وضوح و با صراحت بر عدم امکان پذیری چنین اقدام در حوزه سیاستگذاری رفاهی دارد. هر چند می توان با توسل به کلی گویی و عدم شفافیت در دقیق و شفاف پیامدهای اجرای این طرح، هزینه های سنگین وغیر قابل بازگشت مالی و انسانی آن را توجیه کرد و آن را تبدیل به امری ممکن نمود.
1. انتقال شورای عالی بیمه درمان به وزارت بهداشت و یا تفویض تصمیم گیری در مورد سایر یارانه ها به دستگاه های بخشی یک خطای بزرگ تصمیم‌گیری به شمارمی رود که آحاد مردم به ویژه گروه های کم درآمد و محروم متضرر خواهدکرد. توزیع یارانه باید در نهادی فرابخشی صورت گیرد و از همین رو رفتن بیمه ها و شورای عالی بیمه درمان به وزارت بهداشت اقدامی مشابه با انحلال سازمان مدیریت خواهد بود.سازمان مدیریت نهادی فرابخشی است که توزیع بودجه کشور را به عهده دارد و در کنار آن به دلیل اهمیت مبارزه با فقر نهادی فرابخشی در ساختار تصمیم گیری طراحی گردید.
2.تجربه موفق شیوه فعلی مدیریتی، با وجود ضعف های موجود : ادغام درمان در بیمه بازنشستگی منحصر به تجربه سازمان تامین اجتماعی نمی باشد بلکه بیمه های کوچک مانند بیمه کارکنان بانک ها، صدا و سیما، شهرداری، وکلا، نفت و سایر بیمه ها همگی به این اصل رسیده اند که باید هر دو خدمت (درمان و بازنشستگی)را با هم ارائه دهند. یکپارچگی نظام رفاه اجتماعی از آنچنان اهمیتی برخوردار است که رهبر فرزانه انقلاب در سیاست های کلی برنامه ششم توسعه بر آن امر فرموده اند: استقرار نظام جامع، یکپارچه، شفاف، کارآمد و چندلایه‌ی تأمین اجتماعی کشور( بند نخست از امور اجتماعی سیاست های کلی برنامه ششم) در حالی که تجمیع بیمه ها نادیده گرفتن اصل چندلایه بودن بیمه‌ها و غیرقابل‌تفکیک کردن بیمه‌های درمانی از آن را به همراه دارد.
3. مغایرت انتقال سازمان بیمه سلامت با اصل تفکیک که مقام معظم رهبری بر آن تاکید دارند.
4. عملکرد ناموفق وزارت بهداشت در دوران تصدی بیمه‌های درمانی: بررسی نشان می دهد که جهت‌گیری بیمه‌های درمانی در مناطق روستایی به نفع گروه‌های با درآمدی پایین و در مناطق شهری تا حدودی برای گروه‌های بالای درآمدی و گروه‌های پایین درآمدی کاهش یافته است، هر چند که این تغییر زیاد نیست اما نشان دهنده سوبسید دادن گروه‌های متوسط به گروه‌های ثروتمند در مناطق شهری است، به نوعی سیاست بیمه‌ای در مناطق شهری قابل تامل و بازنگری است. موضوعی که در مقایسه با سال‌های تصدی وزارت بهداشت و رفاه بر بیمه‌های درمانی عملکرد موفق‌تری را در کارنامه وزارت رفاه حداقل در بخش روستایی می‌توان ملاحظه کرد.
5. لزوم جدا بودن ساختار ارائه‌دهنده خدمت و خریدار خدمت (وزارت بهداشت نمی‌تواند ارائه‌کننده خدمات درمانی به‌عنوان فروشنده خدمت به سازمانهای بیمه‌ای و هم خریدار خدمت به‌عنوان سازمان بیمه‌شده باشد)؛ نظارت، اجرا و تامین مالی در کلیه بخش ها از جمله بخش سلامت نمی تواند در دستان یک گروه و یا یک سازمان باشد. بیمه ها و بیماران هزینه خدمات درمانی را می پردازند و بنابراین منافع مشترک دارند. ادغام بیمه سلامت در وزارت بهداشت و درمان و سپردن قیمت گذاری خدمات درمان به این وزارت که مسئول عرضه خدمات درمان است به مانند سپردن قضاوت، وکالت مدافع و دادستانی به یک نفر خواهد بود.
6.عدم تاثیرگذاری جدی بر مشکلات اساسی نظام سلامت که در واقع توجیه کننده چنین تغییر گسترده و پردامنه ای باشد: وجود و تعدد مسائل در نظام بهداشت و درمان کشور موجب شده که بیمه‌ها حتی به مدد کمک‌های دولتی نیز نتوانند مخارج صرف شده در بخش درمان را تامین کنند. اگر پرداختی بیمه‌ها به بخش‌های درمانی با تاخیر مواجه است بخشی از آن ریشه در سیاست‌گذاری‌های اشتباه وزارت بهداشت و بخشی هم ریشه در مشکلات اقتصادی کل ساختار دولت دارد، در حالی که میزان بدهی مجموعه‌ی بدنه‌ی دولت به سازمان تامین اجتماعی به عنوان مهم‌‌ترین صندوق بیمه کشور رقمی در حدود 100 هزار میلیارد تومان است؛ میزان بدهی این صندوق به وزارت بهداشت رقمی در حدود 4400 میلیارد تومان است. این ارقام نشان‌گر آن است که دلیل اصلی دیرکرد بیمه‌ها در بازپرداخت تعهداتشان به وزارت بهداشت ناشی از مشکلات اقتصادی کل ساختار دولت است. بدیهی است که اگر دولت فقط حدود 5 درصد از بدهی‌های خود به صندوق تامین اجتماعی را بپردازد این صندوق نیز به راحتی خواهد توانست تعهدات خود به وزارت بهداشت را تسویه کند.
7.فقدان سازوکارهای قانونی و اجرایی لازم و کارآمد برای انتقال ده‌ها هزارمیلیاردتومان ثروت و ذخایر این صندوق‌ها: وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی تجربه و زیر ساختهای مورد نیاز برای شناسایی گروه های نیازمند و دریافت حق بیمه متناسب با سطح زندگی را ندارد. براساس پیشنهاد دولت و تصویب مجلس قبل، قرار است در برنامه ششم از کلیه اقشار، متناسب با سطح درآمد آنها حق بیمه درمان اخذ شود. بدین ترتیب که اشخاص و خانوارهایی که درآمد آنها کمتر از حداقل دستمزد می باشد معاف و سایر اقشار متناسب با سطح درآمد خود حق بیمه درمان بپردازند. این نکته که از الزامات پایداری مالی، بخش درمان کشور می باشد اولا نیازمند سازمان بیمه ای است که بتواند همچون سازمان تامین اجتماعی ایران حق بیمه را از افراد وصول کند و ثانیا نیازمند تجمیع اطلاعات خانوار، شناسایی خانوار نیازمند و ...می باشد. انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت عملا این اصل مهم را منتفی می سازد زیرا وزارت بهداشت تجربه اخذ حق بیمه را ندارد و این ظرفیت سازمانی در ایران تنها در سازمانهای تابعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و وزارت اقتصاد می باشد.
8. از دست رفت فرصت مطالبه گری برای بیمه شدگان
9. تفکیک بخش درمان بیمه‌ها از سایر بخش‌ها (بازنشستگی، از کار افتادگی، بیکاری و ...) باعث اخلال در سایر خدمات حمایتی بیمه خواهد شد و در این میان اقشاری که نیاز بیشتری به خدمات و تامین اجتماعی دولتی دارند دچار آسیب خواهند شد، تجربه‌ای که پیشتر در مورد بیمه عشایر و روستاییان تجربه شده و تفکیک بین بیمه درمانی و سایر خدمات بیمه‌ای باعث محرومیت این گروه از بسته خدمات بیمه‌ای جامع شد: جدایی بیمه درمانی از بیمه بازنشستگی، بیمه از کار افتادگی و سایر خدمات بیمه‌ای باعث کاهش کیفیت و ارزش بیمه‌ها خواهد شد.
10. مشارکت اجباری و عدم امکان انتخاب برای بیمه شده : اعضا هیچ شانسی برای انتخاب بیمه‌کننده ندارند .
11. با اجرای این طرح بخش درمان از تأمین اجتماعی جدا خواهد شد که این امر اجتناب ناپذیر است زیرا بیمارستانها و مراکز درمانی تأمین اجتماعی از منابع متعلق به بیمه‌شدگان خریداری شده و اموال مربوط به نهادهای عمومی غیردولتی را نمی‌توان در اختیار دولت گذاشت . امکان تفکیک اعتبارات و واریز آن از تأمین اجتماعی به سایر سازمانها بابت درمان مقدور نخواهد شد و از طرفی ترکیب اعتبارات درمان در یک بخش که قسمتی از آن متعلق به دولت و قسمت دیگر مربوط به نهادهای عمومی می‌باشد در هیچیک از قوانین و مقررات جاری تعریف نشده و این ساختار در مقابل ساختارهای موجود کشور ناموزون خواهد بود و همین امر باعث اختلالات شدید و در نتیجه موجب خدشه دار شدن روند عادی و به زیان بیمه‌شدگان خواهد بود.
درخصوص موضوع چالش بر انگیز تجمیع بیمه ها و اختلاف میان دو وزراتخانه تعاون،کار و رفاه اجتماعی و وزارت بهداشت، 11 مورد را می توان احصاء کردکه به وضوح و با صراحت بر عدم امکان پذیری چنین اقدام در حوزه سیاستگذاری رفاهی دارد. هر چند می توان با توسل به کلی گویی و عدم شفافیت در دقیق و شفاف پیامدهای اجرای این طرح، هزینه های سنگین وغیر قابل بازگشت مالی و انسانی آن را توجیه کرد و آن را تبدیل به امری ممکن نمود.
1. انتقال شورای عالی بیمه درمان به وزارت بهداشت و یا تفویض تصمیم گیری در مورد سایر یارانه ها به دستگاه های بخشی یک خطای بزرگ تصمیم‌گیری به شمارمی رود که آحاد مردم به ویژه گروه های کم درآمد و محروم متضرر خواهدکرد. توزیع یارانه باید در نهادی فرابخشی صورت گیرد و از همین رو رفتن بیمه ها و شورای عالی بیمه درمان به وزارت بهداشت اقدامی مشابه با انحلال سازمان مدیریت خواهد بود.سازمان مدیریت نهادی فرابخشی است که توزیع بودجه کشور را به عهده دارد و در کنار آن به دلیل اهمیت مبارزه با فقر نهادی فرابخشی در ساختار تصمیم گیری طراحی گردید.
2.تجربه موفق شیوه فعلی مدیریتی، با وجود ضعف های موجود : ادغام درمان در بیمه بازنشستگی منحصر به تجربه سازمان تامین اجتماعی نمی باشد بلکه بیمه های کوچک مانند بیمه کارکنان بانک ها، صدا و سیما، شهرداری، وکلا، نفت و سایر بیمه ها همگی به این اصل رسیده اند که باید هر دو خدمت (درمان و بازنشستگی)را با هم ارائه دهند. یکپارچگی نظام رفاه اجتماعی از آنچنان اهمیتی برخوردار است که رهبر فرزانه انقلاب در سیاست های کلی برنامه ششم توسعه بر آن امر فرموده اند: استقرار نظام جامع، یکپارچه، شفاف، کارآمد و چندلایه‌ی تأمین اجتماعی کشور( بند نخست از امور اجتماعی سیاست های کلی برنامه ششم) در حالی که تجمیع بیمه ها نادیده گرفتن اصل چندلایه بودن بیمه‌ها و غیرقابل‌تفکیک کردن بیمه‌های درمانی از آن را به همراه دارد.
3. مغایرت انتقال سازمان بیمه سلامت با اصل تفکیک که مقام معظم رهبری بر آن تاکید دارند.
4. عملکرد ناموفق وزارت بهداشت در دوران تصدی بیمه‌های درمانی: بررسی نشان می دهد که جهت‌گیری بیمه‌های درمانی در مناطق روستایی به نفع گروه‌های با درآمدی پایین و در مناطق شهری تا حدودی برای گروه‌های بالای درآمدی و گروه‌های پایین درآمدی کاهش یافته است، هر چند که این تغییر زیاد نیست اما نشان دهنده سوبسید دادن گروه‌های متوسط به گروه‌های ثروتمند در مناطق شهری است، به نوعی سیاست بیمه‌ای در مناطق شهری قابل تامل و بازنگری است. موضوعی که در مقایسه با سال‌های تصدی وزارت بهداشت و رفاه بر بیمه‌های درمانی عملکرد موفق‌تری را در کارنامه وزارت رفاه حداقل در بخش روستایی می‌توان ملاحظه کرد.
5. لزوم جدا بودن ساختار ارائه‌دهنده خدمت و خریدار خدمت (وزارت بهداشت نمی‌تواند ارائه‌کننده خدمات درمانی به‌عنوان فروشنده خدمت به سازمانهای بیمه‌ای و هم خریدار خدمت به‌عنوان سازمان بیمه‌شده باشد)؛ نظارت، اجرا و تامین مالی در کلیه بخش ها از جمله بخش سلامت نمی تواند در دستان یک گروه و یا یک سازمان باشد. بیمه ها و بیماران هزینه خدمات درمانی را می پردازند و بنابراین منافع مشترک دارند. ادغام بیمه سلامت در وزارت بهداشت و درمان و سپردن قیمت گذاری خدمات درمان به این وزارت که مسئول عرضه خدمات درمان است به مانند سپردن قضاوت، وکالت مدافع و دادستانی به یک نفر خواهد بود.
6.عدم تاثیرگذاری جدی بر مشکلات اساسی نظام سلامت که در واقع توجیه کننده چنین تغییر گسترده و پردامنه ای باشد: وجود و تعدد مسائل در نظام بهداشت و درمان کشور موجب شده که بیمه‌ها حتی به مدد کمک‌های دولتی نیز نتوانند مخارج صرف شده در بخش درمان را تامین کنند. اگر پرداختی بیمه‌ها به بخش‌های درمانی با تاخیر مواجه است بخشی از آن ریشه در سیاست‌گذاری‌های اشتباه وزارت بهداشت و بخشی هم ریشه در مشکلات اقتصادی کل ساختار دولت دارد، در حالی که میزان بدهی مجموعه‌ی بدنه‌ی دولت به سازمان تامین اجتماعی به عنوان مهم‌‌ترین صندوق بیمه کشور رقمی در حدود 100 هزار میلیارد تومان است؛ میزان بدهی این صندوق به وزارت بهداشت رقمی در حدود 4400 میلیارد تومان است. این ارقام نشان‌گر آن است که دلیل اصلی دیرکرد بیمه‌ها در بازپرداخت تعهداتشان به وزارت بهداشت ناشی از مشکلات اقتصادی کل ساختار دولت است. بدیهی است که اگر دولت فقط حدود 5 درصد از بدهی‌های خود به صندوق تامین اجتماعی را بپردازد این صندوق نیز به راحتی خواهد توانست تعهدات خود به وزارت بهداشت را تسویه کند.
7.فقدان سازوکارهای قانونی و اجرایی لازم و کارآمد برای انتقال ده‌ها هزارمیلیاردتومان ثروت و ذخایر این صندوق‌ها: وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی تجربه و زیر ساختهای مورد نیاز برای شناسایی گروه های نیازمند و دریافت حق بیمه متناسب با سطح زندگی را ندارد. براساس پیشنهاد دولت و تصویب مجلس قبل، قرار است در برنامه ششم از کلیه اقشار، متناسب با سطح درآمد آنها حق بیمه درمان اخذ شود. بدین ترتیب که اشخاص و خانوارهایی که درآمد آنها کمتر از حداقل دستمزد می باشد معاف و سایر اقشار متناسب با سطح درآمد خود حق بیمه درمان بپردازند. این نکته که از الزامات پایداری مالی، بخش درمان کشور می باشد اولا نیازمند سازمان بیمه ای است که بتواند همچون سازمان تامین اجتماعی ایران حق بیمه را از افراد وصول کند و ثانیا نیازمند تجمیع اطلاعات خانوار، شناسایی خانوار نیازمند و ...می باشد. انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت عملا این اصل مهم را منتفی می سازد زیرا وزارت بهداشت تجربه اخذ حق بیمه را ندارد و این ظرفیت سازمانی در ایران تنها در سازمانهای تابعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و وزارت اقتصاد می باشد.
8. از دست رفت فرصت مطالبه گری برای بیمه شدگان
9. تفکیک بخش درمان بیمه‌ها از سایر بخش‌ها (بازنشستگی، از کار افتادگی، بیکاری و ...) باعث اخلال در سایر خدمات حمایتی بیمه خواهد شد و در این میان اقشاری که نیاز بیشتری به خدمات و تامین اجتماعی دولتی دارند دچار آسیب خواهند شد، تجربه‌ای که پیشتر در مورد بیمه عشایر و روستاییان تجربه شده و تفکیک بین بیمه درمانی و سایر خدمات بیمه‌ای باعث محرومیت این گروه از بسته خدمات بیمه‌ای جامع شد: جدایی بیمه درمانی از بیمه بازنشستگی، بیمه از کار افتادگی و سایر خدمات بیمه‌ای باعث کاهش کیفیت و ارزش بیمه‌ها خواهد شد.
10. مشارکت اجباری و عدم امکان انتخاب برای بیمه شده : اعضا هیچ شانسی برای انتخاب بیمه‌کننده ندارند .
11. با اجرای این طرح بخش درمان از تأمین اجتماعی جدا خواهد شد که این امر اجتناب ناپذیر است زیرا بیمارستانها و مراکز درمانی تأمین اجتماعی از منابع متعلق به بیمه‌شدگان خریداری شده و اموال مربوط به نهادهای عمومی غیردولتی را نمی‌توان در اختیار دولت گذاشت . امکان تفکیک اعتبارات و واریز آن از تأمین اجتماعی به سایر سازمانها بابت درمان مقدور نخواهد شد و از طرفی ترکیب اعتبارات درمان در یک بخش که قسمتی از آن متعلق به دولت و قسمت دیگر مربوط به نهادهای عمومی می‌باشد در هیچیک از قوانین و مقررات جاری تعریف نشده و این ساختار در مقابل ساختارهای موجود کشور ناموزون خواهد بود و همین امر باعث اختلالات شدید و در نتیجه موجب خدشه دار شدن روند عادی و به زیان بیمه‌شدگان خواهد بود.
